Die Diagnose des Winterfalls 2025/2026:

Transossäre Varikosis

Dr. Thomas Seibuchner, Altötting

hat die Diagnose korrekt gestellt und wurde aus den richtigen Einsendungen ausgelost. Herzlichen Glückwunsch!

Es wurden 25  Einsendungen gezählt. Ein toller Rücklauf an Einsendungen.  All denen großer Dank, die sich die Zeit genommen haben, dieses Röntgenbild sich anzuschauen und eine Diagnose zu wagen.

Es wurden drei richtige Diagnosen gestellt.

Wir hatten Ihnen nur wenige klinische Informationen zur Verfügung gestellt

Eine 44jährige Frau bekommt bei einem Autounfall einen schweren Schlag auf den proximalen Unterschenkel links. Obwohl klinisch kein Frakturverdacht besteht, erfolgt routinemäßig eine Röntgenaufnahme des Unterschenkels in zwei Ebenen. Der befundenden Kollegin fällt etwas auf….

Die Frage an Sie war: Was fällt Ihnen auf und welche Diagnose würden Sie stellen?

Und zur Beurteilung lag „nur“ vor:

Radiographie des proximalen Unterschenkels in zwei Ebenen.

Startpunkt ist wie immer eine korrekte Beschreibung des Befundes in der Radiographie

In der AP Aufnahme sieht man im unteren Tibiadrittel medialseitig zwei kurze fingerförmige kortikale Aufhellungen mit einer kleinsten randständigen kortikalen Ausziehung. Die Seitaufnahme zeigt an gleicher Stelle ebenso eine intrakortikale tubuläre Aufhellung. Eine Periostreaktion ist darüberhinaus nicht nachweisbar. Durchgehende Frakturlinien, Fissuren oder andere ossäre Pathologien sind nicht zu sehen.

Wenn man sich den Weichteilen zuwendet, erkennt man medialseitig des ‚Kortialisdefektes‘ eine gewisse Unruhe in der Zeichnung der Muskulatur und v.a. des subkutanen Fettgewebes mit tubulären Verschattungen. Bei sehr genauer Betrachtung, findet sich etwa handbreit oberhalb des  ‚Kortialisdefektes‘ eine winzige kalkartige Verschattung in Projektion auf die Muskulatur.

Abb 1. In der AP Aufnahme (links) zwei kurze fingerförmige kortikale Aufhellungen (Pfeile) mit einer kleinsten randständigen kortikalen Ausziehung. Die Seitaufnahme (rechts) zeigt an gleicher Stelle ebenso eine intrakortikale tubuläre Aufhellung.

Abb 2. Im subkutanen Fettgewebe sind Konvolute von tubulären Verschattungen sehen. Oberhalb des  ‚Kortialisdefektes‘ ist eine winzige kalkartige Verschattung abgrenzbar.

Die finale Diagnose durch das MRT

Die axialen und koronaren STIR Sequenzen zeigen eindrücklich die medialseitige fokal ausgeprägte subkutane Dilatation/Varikosis  der vena Saphena am Unterschenkel, durch vermutlich insuffiziente venöse Klappen mit den tiefen Beinvenen verbunden.

An einer Stelle wird der Austritt einer geschwungen verlaufenden, dilatierten Vene aus dem tibialen Markraum deutlich, die in die erweiterten subkutanen Venen drainiiert (Abb 3,4). Die intraossäre Vene hat einen weiteren kortikalen Austritt in etwas weiter kranial lateralseitige, kurz unterhalb des Fibulaköpfchens in die Tibialis posterior- und popliteal Vene.

Die radiografisch vermutete Weichteilverkalkung ist zu klein, um im MRT erfasst werden zu können. Trotzallem kann der Befund die Verdachtsdiagnose weiter unterstützen und einen kleinen Phlebolithen bei Unterschenkelvarikosis darstellen. 

Abb 3. Transossäre Verbindung zwischen intra- und extraossärem Anteil einer dilatierten Vene.

Abb 4. In zwei konsekutiven koronaren Schichten weiterer Nachweis der transossären Venenverbindung.

Die Liste der eingesandten Diagnosen war lang. Hier die Kommentare zu den Einsendungen:

Osteosarkom (n= 3)

Es sind keine Periostreaktion, keine Matrixbildung oder irreguläre Osteolysen sichtbar. Intrakortikale Osteosarkome sind eine absolute Seltenheit.

Adamantinom (n=3)

In der Tat fällt das Adamantinom durch glatt begrenzte intrakortikale Osteolysen auf, die allerdings klinisch meist bereits symptomatisch sind. Die Osteolysen sind im Diagnosestadium fast immer bereits größer und ballonieren die Kortikalis.

Riesenzelltumor (n= 2)

RZT kommen in den kniegelenksnahen Metaphysen, als irregulär begrenzte Osteolysen vor. Intrakortikale RZT sind uns nicht bekannt.

Nicht-ossifizierendes Knochenfibrom (fibröser Kortikalidefekt) (n=3)

Sicher eine gute DDx, da es sich um eine junge Patientin und einen häufigen Zufallsbefund handelt. Kortikalisdefekte sind allerdings meist oval, sub- oder intrakortikal gelegen, nicht subperiostal.

Melorheostose (n=2)

Die irreguläre , kerzenwachsartig aufliegende Verdickung der Kortikalis fehlt vollständig.

Intraossäre a.-v. Malformation (n=2)

Da es sich auch um eine transossäre Gefäßverbindung handelt, eine gute DD. Allerdings sind die Veränderungen bei einer a.-v. Malformation auch schon im Röntgenbild in aller Regel ausgeprägter und nicht so umschrieben.

Weitere, jeweils einmal genannte Diagnosen:

Brodie Abszess

Gute DDx, v.a. auch im Zusammenhang mit den Weichteilveränderungen. Die kortikalen Tunnel wirken allerdings sehr ruhig, ohne Periostreaktion.

Osteoid Osteom

Gute DDx, da eine junge Patientin und ein nicht ganz seltener Befund, aber doch meist klinisch auffällig. Der Nidus des OO ist meist konzentrisch und bereits früh mit einer umgebenden Sklerose, die hier fehlt.

Jaffè-Campanacci Syndrom

Diese Erkrankung ist prinzipiell eine Rarität. Wir hätten die klinischen Begleitbefunde des  Jaffe-Campanacci-Syndrom (fast immer mit Cafe-au-lait Flecken und Neurofibromen vergesellschaftet) nennen müssen, sonst hätte man bei dieser Diagnose keine  Chance. Röntgenologisch sind die Befunde fast immer ausgedehnt, zystisch und mit einer Hyperostose („Auftreibung“) vergesellschaftet.

Intrakortikales Chondrom

Gute DDx.

Was lehrt uns der Fall? 

Weichteile anschauen lohnt sich! Vermutlich hätte sich der Verdacht auf eine Varikosis auch bei der klinischen Inspektion bestätigt. Diese klinische Information hätte radiodiagnostisch die Sache etwas einfacher gemacht. Aber wie so oft, sind wir mit unserer Detektivarbeit alleine und eine Traumaanamnese ‚überlagert‘ das übrige klinische Bild, also Cave: der sog. ‚Framing Bias‘.

Der Fall lehrt auch, dass Zufallsbefunde rein statistisch benigne sind und an diese zuerst gedacht werden sollte, um unnötige Diagnostik zu vermeiden.

Anatomisch lehrt uns der Fall, dass es neben den bekannten und häufig beobachteten Foramina nutriens (1) der arteriellen Gefäßversorgungen (üblicherweise an der Tibiarückseite befindlichen mit einem längeren, oblique verlaufenden Knocheneintritt (2), Cave: DDx Fraktur!) auch venöse Gefäßaustritte gibt. Diese als ‚intraossäre Varikosis‘ beschriebene Pathologie, kann im Einzelfall sogar Beschwerden machen (3-6)

Dr. Björn Jobke

Literatur

1. Kizilkanat E, Boyan N, Ozsahin ET, Soames R, Oguz O. Location, number and clinical significance of nutrient foramina in human long bones. Annals of Anatomy = Anatomischer Anzeiger : official organ of the Anatomische Gesellschaft. 189 (1): 87-95. doi:10.1016/j.aanat.2006.07.004– Pubmed
2. https://radiopaedia.org/cases/nutrient-foramen-1?lang=us
3. https://radiopaedia.org/cases/intraosseous-varix-of-the-tibia?lang=us
4. Dermesropian F, Scavée V, Haxhe J, Bodart A, Puttemans T. Bilateral Pretibial Varices with Intraosseous Venous Drainage Anomaly: A Case Report. J Belg Soc Radiol. 2015;99(2):95-7. doi:10.5334/jbr-btr.882 – Pubmed
5. Moraes F, Camelo C, Brandão M, Fávaro P, Barbosa T, Barbosa R. Intraosseous Anomalous Drainage: A Rare Case of Pretibial Varicose Vein. Rev Bras Ortop. 2016;51(6):716-9. doi:10.1016/j.rboe.2015.10.014– Pubmed
6. Alharbi A, Zahrani Y, Abdulrahman S, Alsalman M, Almoaiqel M. Intraosseous Anomalous Drainage in a Patient with Varicose Veins: A Rare Anatomical Variant. The Arab Journal of Interventional Radiology. 2021;05(02):116-8. doi:10.1055/s-0041-1742090