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Fall Sommer 2021

Beschreibung:

46 jähriger Mann mit Schwellung über dem rechten Handrücken. Er berichtet über Schmerzen bei der Bewegung seiner Finger. Ihre Diagnose? (bitte nur eine und keine DD)

Wir benutzen den Berlin Case Viewer für DICOM Formate.

Es liegen vor:
Koronare und sagittale, fettgesättigte IM (TE 45ms) gewichtete TSE Sequenz,

axiale, fettgesättigte PD (TE 12ms) gewichtete TSE Sequenz,

T1 gewichtete, fettgesättigte TSE Sequenz nach KM Gabe.

 

Die T1 Sequenz wurde nicht dokumentiert, da hier diagnostisch nicht weiterführend.

 

EINSENDESCHLUSS: 30.09.2021
Aus den richtigen Antworten wird eine Gewinnerin oder ein Gewinner ausgelost. Der Preis ist eine kostenlose Teilnahme an einem der Seminare von “msk-wissen” 2022. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.

Der aktuelle Fall Sommer 2021

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

der Sommerfall 2021 hat als finale Diagnose:

 

Stenonosierende Tendovaginose und Tendinose des 4. Strecksehnenfachs mit Schrumpfung des Retinaculum extensorum.

Sechszehn Kolleginnen und Kollegen haben sich getraut und eine Diagnose geschickt, Von der Diagnosen- und Begriffsvielfalt waren wir letzten Endes nicht ganz überrascht. Keine der Einsendungen traf exakt die o.g. „strenge“ und umfassende Diagnose. Wir haben diesmal deswegen die Diagnose, die aus unserer Sicht am nächsten kam, ausgewählt und zum Gewinner erklärt.

 

Glückwunsch an Dr. Dominic Pierog aus Hamm.

 

Irgendetwas hatten wir an allen Diagnosen auszusetzen. Um den Vorwurf der Mäkelei von vornherein zu entkräften, haben wir deswegen besonders sorgfältig die eingesandten Diagnosen analysiert, um – so hoffen wir – einen hohen Lerneffekt zu erzielen.

Wohlgemerkt. Wir bilden uns nicht ein, die absolute „Wahrheit“ zu kennen, aber die Diagnose repräsentiert unsereSichtweise und wir halten sie in ihrer Vollständigkeit als klinische Information für wichtig.

 

Die Diagnose beinhaltet vier Festlegungen

1. Es handelt sich um ein Überlastungssyndrom. Es ergibt sich kein Hinweis (auch anamnestisch nicht) auf eine systemische Erkrankung. Eine Beteiligung allein des 4. Strecksehnenfachs wäre dafür schon ungewöhnlich. Bildgebend steht vor allem die Sehne, nicht die Sehnenscheide, im Vordergrund. Dies passt z.B. nicht zu Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. Wenn die Sehne bei der rheumatischen Tendinitis betroffen ist, dann als aggressive Sehneninfiltration mit hoher Rupturgefahr. Die KM-Serie spricht in unserem Fall dagegen.

Noch ein Wort zur Tendinose versus Tendinitis und Tendovaginose versus Tendovaginitis: Dieser Unterschied existiert im anglo-amerikanischen Sprachraum nicht. Dies hat durchaus seine Berechtigung, da die pathoanatomischen Übergänge fließend sind. Im deutschen Sprachraum ist dagegen die „Tendovaginitis und Tendinitis“ eher den systemisch-rheumatischen und der infektiösen Genese zugeordnet. Aus unserer Sicht gibt es keinen Grund, den deutschen Sprachgebrauch zu verlassen. Der Vorteil ist, mit der Benennung wird ein Hinweis auf die vermutete Ätiologie gegeben. Wer also Tendinitis und Tendovaginitis schreibt, sollte den zusätzlichen Vermerk auf die vermutete Genese, hier die Überlastung, nicht vergessen.

Bei der Bewertung der Diagnosen haben wir beide Begrifflichkeiten akzeptiert.

2. Es handelt sich um eine Pathologie der Sehne und des Strecksehnenfachs, also Tendinose und

3. Die Pathologie ist klar einer Anatomie zugeordnet: Dem 4. Strecksehnenfach (Abb. 1).

Es dominiert die Tendinose (Sehnen verdickt und signalangehoben) gegenüber der Tendovaginose. Jedoch führte die Überlastung der Fingerstrecksehnen zunächst zur Tendovaginose, die unbehandelt dann eine zunehmende Fibrosierung der Sehnenscheide und des Retinakulums zur Folge hat. Aus der mechanischen Enge resultiert die jetzt augenfällige Tendinose (Abb 2 und 3)

4. Und wichtig. Das Retinakulum ist reaktiv mitbeteiligt. Das hat anatomische Gründe: Das Retinaculum extensorum umschließt die Sehnenscheiden zirkulär, nämlich mit oberflächlichen (supratendinösen) und tiefen (infratendinösen) Faserzügen sowie senkrecht hierzu verlaufenden Septen, die die Extensorenfächer kompartimentieren. Dabei sind die Elemente des Retinakulums innig mit der innen gelegenen Synovialis verwoben. Deshalb kann eine chronische Tendovaginose zur Schrumpfung des Retinakulums und damit zur Einschnürung der Strecksehnen des 4. Fachs führen. Dies sollte erkannt und benannt werden, da es therapeutische Konsequenzen haben kann (Durchtrennung) (Abb.3)

Abb. 1

Abb 1. Die Extensorensehnen im anatomischen Präparat. Links mit erhaltenem Retinaculum extensorum, rechts nach dessen Entfernung. Beachte die Querausdehnung der Fingerextensoren im 4. Strecksehnenfach (4. SSF).

Abb. 2

Abb 2. Hier erkennt man das Retinaculum extensorum (Pfeile) und die hyperintensen Extensor-digitorum-communis-Sehnen mit auffällig geringer Querausdehnung in Folge einer Stenose im 4. Strecksehnenfach. Radial benachbart haben die EPL- und ERCL-/ERCB-Sehnen eine normale Signalhöhe (und geringe Sehnenscheidenergüsse).

Abb. 3

Abb 3. Distal hiervon findet sich isoliert im 4. Strecksehnenfach eine Verdickung der Sehnenscheide und von Teilen des Retinakulums (ohne exakte Abgrenzbarkeit). Das 4. Strecksehnenfach hat durch Schrumpfung eine verminderte Querausdehnung. Nach ulnar angrenzend, ist die dorsale Handgelenkskapsel (Stern) unter dem tiefen Retinakulumzügel ödematös verdickt.

 

Aus dem Gesagten wird deutlich:

  • Die Diagnose „Tendovaginitis“ allein kann nicht richtig sein. Sie unterschlägt, dass die Sehne aktuell führend betroffen ist
  • Die Diagnose „Tendinopathie und Tenosynovitis im 3. Strecksehnenfach“ ist ganz nah dran, aber die anatomische Zuordnung stimmt nicht.
  • „Tendinitis der Strecksehnen“. Das ist zuwenig. Nach dem oben gesagten kann man die Diagnose so stellen. Es fehlen aber jede anatomische Zuordnung und die Beteiligung des Retinakulums.
  • Es gibt keinen Zweifel, dass die vorliegende stenosierende Tendinose einen „Pseudotumor“ darstellt. Aber es ist kein Tumor! „Schwannom“ und „Riesenzelltumor“ wurden genannt, sind eine Differenzialdiagnose – hier aber auszuschließen. Die KM-Serie ist im vorliegenden Fall etwas irreführend und legt einen „Tumor nahe. In den anderen Sequenzen sind aber die einzelnen Sehnen des M. extensor digitorum gut abzugrenzen.

 

Prof. Dr. Rainer Schmitt und Prof. Dr. Klaus Bohndorf