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Fall Frühling / Sommer 2021

Beschreibung:

48 jähriger Mann. Seit 3 Monaten starke Schmerzen in der linken Schulter mit Ausstrahlung in den Ellenbogen, fast in die Finger. Bewegungseinschränkung. Kein Trauma bekannt.
Laborwerte unauffällig.


MRT der Schulter in 3 Ebenen und zwei Gewichtungen (T1 und intermediär-fettgesättigt). Die koronare Ebene liegt zweimal vor, streng koronar und zusätzlich anguliert entlang des Humerusschaftverlaufs.

 

Der aktuelle Fall Frühling/Sommer 2021

Was für ein Ergebnis! Dreißig Kollegen und Kolleginnen haben Ihre Antwort übermittelt und alle 30 lagen richtig. Als Gewinner wurde Dr. Hans-Jonas Meyer aus Leipzig ausgelost. Herzlichen Glückwunsch!

Diagnose: Adhäsive Kapsulitis (Synonym „frozen shoulder“, auch „schmerzhafte Schultersteife)

Was sagt uns das Ergebnis? War der Fall zu leicht? Haben wir auf der „msk-wissen“ Webseite ein überdurchschnittlich geschultes Publikum? Nehmen nur die beim Quizz teil, die sich mit ihrer Diagnose sicher fühlen? Vermutungen, auf die wir keine Antwort haben.

Uns schien interessant, dass die Klinik der adhäsiven Kapsulitis im Frühstadium sehr unspezifisch ist und die klinische Fragestellung an das MRT praktisch nie eine adhäsive Kapsulitis erwähnt. Impingement oder Rotatorenmanschettenläsion der Schulter dominieren auch bei dieser Erkrankung als Fragestellung. Klinisch besonders schwer wird es, wenn adhäsive Kapsulitis und degenerativen Veränderungen der Schulter gemeinsam auftreten.

Auch in dem vorgestellten Fall erkennt man ein Downsloping des Akromion mit Signalanhebung am gemeinsamen Ansatz der Supra- und Infraspinatussehnen, begleitet von einer aktivierten AC-Gelenksarthrose und einer geringgradigen Bursitis der Bursa subdeltoidea / subacromialis.

Bei der adhäsiven Kapsulitis handelt es sich um eine häufige, jedoch ätiologisch noch nicht geklärte Schulterpathologie. Man unterscheidet eine primäre von einer sekundären Form. Letztere tritt vermehrt bei bekanntem Diabetes mellitus (in diesem Fall nicht vorhanden) oder bei einer Immobilisation der Schulter oder des Arms auf.

In der Literatur werden bis zu vier Stadien der Erkrankung beschrieben. Jedes Stadium dauert ca. 4 bis 6 Monate. Obwohl die Krankheit als selbstlimitierend gilt, gibt es Verläufe ohne vollständige Ausheilung.

Stadien:

  1. Schmerzen, insbesondere an der Insertion des M. deltoideus und nachts. Die Schultersteife ist zu diesem Punkt kein Symptom.
  2. Sehr starke Schmerzen in der Nacht, verbunden mit einer Bewegungseinschränkung. Die Ausprägung der Synovialitis ist in diesem Stadium am stärksten.
  3. Sehr starke Bewegungseinschränkung. In diesem Stadium werden Schmerzen am Ende des Bewegungsumfangs angegeben.
  4. Rückbildung der Fibrosierung / Genesung. Diese kann unvollständig sein – man spricht auch von einem „chronischem Stadium“.

Es hat sich als sinnvoll erwiesen, die Patientinnen und Patienten darauf aufmerksam zu machen, dass die Beschwerden oft über mehr als ein Jahr andauern können.

Die typischen Bildmerkmale im MRT sind der Nachweis eines verdickten korakohumeralen Ligaments in der parasagittalen Ebene sowie die Verdickung des inferioren glenohumeralen Ligaments, sichtbar parakoronar. Begleitet wird diese Verdickung von einer Signalanhebung in den flüssigkeitssensitiven, fettgesättigten Sequenzen. Je nach Stadium ist diese Signalanhebung unterschiedlich ausgeprägt. Vor allem in den Stadien 3 und 4 kann sie fehlen.
Der Notwendigkeit der intravenösen Kontrastmittelgabe ist weiterhin strittig. Eine nur angedeutete Signalanhebung der Gelenkkapsel, insbesondere des korakohumeralen Bandes bzw. des Lig. glenohumerale inferior in den fettgesättigten, wassersensitiven Sequenzen wird in aller Regel nach i.v. Kontrastmittelgabe mit einer ausgeprägten Anreicherung einhergehen. Die starke Kontrastmittelgabe der genannten Strukturen ist de facto für die Diagnose beweisend. Der hier vorgestellte Fall ohne KM Gabe belegt jedoch, dass die KM Gabe häufig nicht notwendig ist. Die Diagnose wurde ohne KM Gabe richtig gestellt.

Zusammenfassend handelt es sich um eine häufige und wichtige Diagnose in der Schulterroutinediagnostik, an die man stets denken soll. Man darf sich von den klinischen Angaben nicht irritieren lassen. Die Kontrastmittelgabe ist keine Pflicht, kann jedoch die Diagnosestellung erheblich erleichtern bzw. für das ungeschulte Auge offensichtlich machen.

Milen Golchev / Klaus Bohndorf


Literatur:

  1. Bohndorf K, Imhof H, Wörtler K (Hrsg.): Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke; 2017: Seite 504.
  2. Fischer W: MR-ATLAS; 2. Auflage 2017: Seite 188.