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Fall Frühling 2022

Beschreibung:

13-jähriges Mädchen hat Knieschmerzen nach einem Skilanglauf. Sie berichtet, sie hätte sich das „Knie verdreht“. Die MRT wurde wenige Tage nach dem Ereignis durchgeführt. Was ist Ihre Diagnose? Bitte nur eine (Haupt)diagnose.

Wir benutzen den Berlin Case Viewer für DICOM Formate.

Es liegen vor:

  • intermediär-gewichtete (TE 30ms)
  • fettgesättigte TSE Sequenzen koronal, sagittal und axial.
  • T1 gewichtete TSE Sequenz sagittal.
  • zusätzlich eine parakoronare T2 gewichtete TSE zur Diagnostik des vorderen Kreuzbandes.

 

  • EINSENDESCHLUSS: 08.05.2022
    Aus den richtigen Antworten wird eine Gewinnerin oder ein Gewinner ausgelost. Der Preis ist eine kostenlose Teilnahme an einem der Seminare von “msk-wissen” 2022 oder 2023. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.
 

Fall Frühling 2022

Avulsion der hinteren Wurzel des Innenmeniskus

Tolle Beteiligung von 52 Kolleginnen und Kollegen! 

Die Diagnose wurde von der großen Mehrheit der Teilnehmenden (n= 40) richtig gestellt.

 

Glückwunsch an den Kollegen Heinz Weinrauch, aus Feldkirch/Österreich.

 

Die Ihnen zur Verfügung gestellten klinischen Angaben lauteten:

13-jähriges Mädchen hat Knieschmerzen nach einem Skilanglauf. Sie berichtet, sie hätte sich das „Knie verdreht“. Die MRT wurde wenige Tage nach dem Ereignis durchgeführt.

Die hohe Beteiligung der Einsender und auch die große Mehrzahl richtiger Diagnosen  geben den Hinweis: Die Zeiten, in denen die Wurzelpathologie (traumatisch oder degenerativ) des Meniskus wenig Beachtung in der MRT Diagnostik fand, neigen sich dem Ende zu. Das war vor 5-10 Jahren noch anders. Ein schöner Fortschritt.

Avulsionen, anheftungsnahe radiäre Risse, gelegentlich auch komplexe Risse der Meniskusanheftungen sind nicht selten (ca. 15-20% der traumabedingten Meniskuspathologie), und schon gar nicht klinisch unbedeutend. Eine Avulsion oder ein Riss der Anheftungsstelle hat in etwa den gleichen klinischen Effekt auf die Stabilität des Knies und die Belastung des Knorpels wie eine Meniskektomie.

Die klinische Besonderheit in unserem Fall ist, dass die traumatische Hinterhorn-Wurzelavulsion medial auftrat und keine relevante Mitverletzung (z.B. ein Kreuzbandriss) aufweist. Bei Kindern und Jugendlichen ist dies sehr selten. Bei den Erwachsenen überwiegen die degenerativen Risse medial.

 

Radiologie:

Die drei wesentlichen, zur Diagnose führenden Zeichen liegen vor:

Nachweis einer Separation von Meniskus zur Tibia in der axialen und koronaren Ebene.

  • Der fehlende Meniskusansatz unter dem hier angeschnittenen medialen Anteil des HKB-Ansatzes („Ghost sign“) in der sagittalen Ebene. Der Pfeil weist auf die „Leerstelle“ (s.u.)

  • Extrusion des Innenmeniskus über 3 mm

 

Kurze Diskussion:

Die Diagnose ist ziemlich eindeutig. Wir haben bei den Einsendungen „Riss“ und „Avulsion (Abriss)“ der IM-HH-Wurzel nicht unterschieden. Das Erkennen der Wurzelpathologie war uns wichtig. Als „Wurzel“ wird dabei die ligamentäre Verbindung zwischen Meniskuskörper und dem inserierenden Knochen bezeichnet.

Bei der Avulsion reißt die Wurzel direkt vom Knochen ab. In unserem Fall mit nur einer hauchfeinen Knochenlamelle, was sich operativ bestätigte. Siehe die Abbildung unten.  Im Gegensatz dazu versteht man unter „Riss“ eine Kontinuitätstrennung im Ligament selbst oder an der Verbindung zwischen Ligament und Meniskuskörper.

Man kann die Wurzelpathologie genauer nach LaPrade et al klassifizieren. In unserem Fall wäre es Typ 5. Ob dieser Vorschlag praktisch relevant ist und angewendet wird, wird sich immer vor Ort entscheiden.

 

Nebenbefunde:

  1. An der Kante des posteromedialen Tibiaplateaus ist eine kleine Ödemzone deutlich sichtbar, die im lateralen T1 Bild in einem Bild von einer sichelförmigen Signalminderung durchzogen wird. Der Befund wird als kleine subchondrale Fraktur gewertet. Der Bezirk liegt ca. 1 cm medial der Wurzelansatzstelle und hat keinen direkten Bezug zur hinteren Meniskuswurzel. Klinisch jedoch nicht relevant. Ursache wahrscheinlich die Rotationskomponente bei der Verletzung.
  2. Riss des meniskofemoralen Bandes (tiefe Schicht des MCL). Das MCL selbst ist durchgängig mit einem begleitenden Ödem. Auch das MPFL ist normal. Zwischen dem medialen Retinakulum (teilweise bilaminär) und der Kapsel sind strichförmige Flüssigkeitsansammlungen Hinweise auf ein abgelaufenes Trauma.
  3. Einrisse in das posteriore oblique Ligament (POL) ca. 12mm dorsal des tiefen und superfizialen MCL.
  4. Einrisse in die posteriore Kapsel mit Austritt von Flüssigkeit in die Faszienräume um den M. popliteus.

Zusammenfassend zeigen die Nebenbefunde 1-4 das Ausmaß des komplexen Kniegelenktraumas. Der klinisch wichtige Befund bleibt die Avulsion der hinteren Wurzel des Innenmeniskus.

  1. Kleine Ossifikationsstörung im medialen metaphysären Femur. Die Ossifikationsstörung wurde früher – in Unkenntnis des Ursprungs und nur auf Basis des Röntgenbildes – als „Kortikales Desmoid“ oder „Bufkin Lesion“ bezeichnet. Häufig wird diese meist medial gelegene, metaphysäre Reifungsstörung an der distalen Femurmetaphyse von einer Kortikalisirregularität begleitet. Im vorliegenden Fall nicht!

Der Ursprung der Ossifikationsstörung wird vor allem durch die Korrelation von T1- zum IM-gewichteten Bild deutlich: Die Störung entsteht in den Resten des Wachstumsknorpels der Epipysenfuge, die sich metaphysär aus den noch nicht geschlossenen Anteilen der Epiphysenfuge entwickeln.

Die Kontinuität zwischen dem Knorpel der Epiphysenfuge und der Metaphyse wird auch schön bei einem Normalbefund bei einem 11-jährigen Jungen illustriert. Siehe unteres Bild:

 

Prof. Dr. Klaus Bohndorf und Dr. Romy Elsner

 

Literatur:

  • LaPrade CM, James EW, Cram TR, Feagin JA, Engebretsen L, LaPrade RF. Meniscal root tears: a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med 2015; 43:363–369
  • Guimarães JB, Chemin RN, Araujo FF, Link TM, Silva FD, Bitar A, Nico MAC, Filho AGO. Meniscal Root Tears: An Update Focused on Preoperative and Postoperative MRI Findings. AJR Am J Roentgenol. 2022 May 18:1-10. doi: 10.2214/AJR.22.27338. derzeit nur online.