Der Fall „Sommer 2019“ – die Lösung

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Dieser Fall war schwierig! Nur etwa 10% der teilnehmenden Kollegen und Kolleginnen haben ihn gelöst. Warum handelt es sich um ein ulnares Styloid-Impaktationssyndrom?

Lesen Sie den kurz-prägnanten Beitrag von Prof. Dr. Rainer Schmitt in der Rubrik „der aktuelle Fall“.

Unter den Einsendern mit der richtigen Lösung wurde Dr. Georg Eisele, Wangen im Allgäu als Gewinner ausgelost. Herzlichen Glückwunsch!

Die richtige Lösung lautet: Ulnares Styloid-Impaktationssyndrom

Befunde:

• beidseits:
  jeweils großer (hypertropher) Proc. styloideus ulnae (PSU) bei Ulna-Minusvarianz.

• PSU links:
  Spitze entrundet, wie „abgeschliffen“ imponierend und mit erosiven und sklerosierenden Veränderungen, diskretes Knochenmarködem.

• Raum zwischen PSU und Triquetrum:
  eingeengt, dorsal ausgefüllt mit ödematösem und hyperämischem Weichteilgewebe, palmar mit Erguss einschließlich delaminierter Knorpelfaser vom Triquetrum.

• TFCC mit ECU-Sehne/-Sehnenscheide:
  jeweils unauffällig.

Diagnostisch zielführend sind:

• die Symptomatik mit belastungsabhängigen Schmerzen, jedoch keinen rheumatischen Symptomen (wie sie in den ARA-Kriterien gelistet sind),
• der im Seitenvergleich „abgeschliffene“ PSU links,
• der unauffällige TFCC inklusive der ECU-Sehnenscheide.

Der Fall zeigt eindrücklich, wie wichtig die Wertung der klinischen Symptome und der konventionellen Röntgendiagnostik sind.

Kommentar zu den Diagnosen der Quizteilnehmer:

1. TFCC-Läsion

• Der Diskuskörper ist aufgrund der Ulno-Minusvarianz kräftig ausgebildet. Das oberflächliche (ulnoapikale) und tiefe (ulnobasale) Diskusblatt erreichen den PSU bzw. die Fovea capitis ulnae und sind somit intakt.
• Die KM-Anreicherung ist an der PSU-Spitze und im ulnotriquetralen Raum lokalisiert, also distal des TFCC.

2. Rheumatoide Arthritis (RA)

• Erosionen an der PSU-Spitze und ein Knochenmarködem werden bei der rheumatoiden Arthritis gesehen. Gegen die Diagnose sprechen jedoch die gleichzeitige Sklerose, die unauffällige ECU-Sehnenscheide und fehlendes Pannusgewebe (umschließt bei der RA kappenförmig den PSU, ist meist großvolumig und intensiv kontrastmittelanreichernd).
• Zudem fehlen die klinischen Zeichen einer RA.

3. Psoriasis-Arthropathie

• Hieran könnte man aufgrund des Nebeneinanders von Erosionen und Sklerose im Sinne einer Enthesitis denken.
• Dagegen sprechen die ungewöhnliche Lokalisation und wiederum die Klinik.

4. Styloiditis ulnae

• Deskriptiv kommt dieser Terminus dem vorliegenden Impaktationssyndrom recht nahe.
• Die „Styloiditis ulnae“ beschreibt die funktionell-anatomische Ursache der Impaktation jedoch nur unscharf und lässt auch eine entzündliche Genese möglich erscheinen.

Prof. Dr. Rainer Schmitt