Fall Winter 2018 / Frühling 2019

Beschreibung:

72-jähriger Mann mit seit langem bekannter Grundkrankheit aus dem rheumatischen Formenkreis. Bei der Suche nach Metastasen (neu diagnostiziertes Prostatakarzinom) fiel im Knochenszintigramm eine massive Traceraufnahme in der BWS auf (Bild 1, von Prof. Sciuk, Augsburg zur Verfügung gestellt). Daraufhin Anfertigung eines CTs, was ausschnittsweise in drei Ebenen zur Verfügung gestellt wird.


Fragen: Welche Grunderkrankung hat der Patient? Welche weitere Erkrankung liegt vor?

 

Der Preis wird unter den richtigen Antworten ausgelost. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.

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Szintigrafie

Der Fall „Winter 2018/Frühling 2019“

Richtige Diagnose:
Koinzidentielles metachrones Auftreten einer Osteodystrophia deformans Paget bei vorbestehender Spondylitis ankylosans Bechterew* (Spondyloarthropathia ankylopoetica)

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Danke für die überaus zahlreiche Teilnahme an unserem 2. Fall!
Aus 12 richtigen Einsendungen wurde Dr. med. Alxander Sauer, Aschaffenburg
ausgelost. Herzlichen Glückwunsch!

Anamnestische Angaben:
Im vorliegenden Fall wurde(n) die Diagnose(n) histologisch nicht gesichert. Allerdings war bei dem zum Zeitpunkt der Bildgebung 73-jährigen Patienten anamnestisch seit dem jungen Erwachsenenalter ein M. Bechterew (HLA-B27 positiv) bekannt. Die Behandlung erfolgte in den 70er-Jahren mittels Stützkorsett, „Einspritzungen“ (?) und diversen Schmerzmedikamenten, zeitweilig wurde intervallweise Kortison verabreicht.
Frühzeitig bemerkte der Patient bereits eine (schmerzhafte) Steifigkeit im gesamten Achsenskelett, später dann auch eine zunehmende „Buckelbildung“ (thorakale Hyperkyphose). Nachdem aber die Schmerzen über einen längeren Zeitraum kaum noch im Vordergrund standen nahmen diese seit „einigen Jahren“ wieder deutlicher zu.
Die beim niedergelassenen Orthopäden durchgeführten Röntgenaufnahmen der WS hätten wohl einen unveränderten Befund des bekannten M. Bechterew erbracht (Bilder liegen nicht vor) und die durchgängig seit 30 Jahren (!) erhöhte alkalische Phosphatase wurde stets mit der bekannten Vorerkrankung in Zusammenhang gebracht.
2016 erfolgte die Diagnose eines High-risk-Prostatakarzinoms (Gleason 4+5=9) bei progredient gestiegenem PSA-Wert. Es erfolgte Mitte 2016 eine radikale Prostatektomie mit anschließender antiandrogener Therapie; der PSA-Wert sank auf nicht-messbare Werte ab und blieb zunächst auf diesem Niveau.

Bildgebung:
Für die – auch in zeitlicher Reihenfolge – erste Diagnose Spondylitis ankylosans Bechterew sprechen folgende radiologische Pathomorphologika (1,2,3):

  • die völlig symmetrische und praktisch vollständige Ankylosierung der Iliosakralgelenke (die zudem keine nennenswerten degenerativen Veränderungen aufweisen, was für einen frühzeitigen entzündlichen, ankylosierenden Krankheitsbeginn spricht);
  • die fortgeschrittene Ankylosierung der Costovertebral- und Costotransversalgelenke (wobei nicht alle Gelenke gleichermaßen betroffen sind);
  • die noch erkennbaren enthesitischen Veränderungen an den WK-Vorderkanten des thorakolumbalen Überganges und der oberen LWS: Enthesio-/Syndesmophyten und angedeutete „Glanzecken“ (Spondylitis anterior Romanus). Ähnliche Veränderungen sind auch im unteren HWS-Bereich bzw. im cervicothorakalen Übergang zu beobachten;
  • die langstreckige Verknöcherung des Lig. supraspinale, v.a. im thorakalen Abschnitt (Spätstadium);
  • ebenso sind die kräftigen und dicken Ossifizierungen entlang des thorakalen vorderen Längsbandes einerseits bereits (unspezifische) Spätfolgen des M. Bechterew, andererseits werden sie aber auch bereits von der Zweiterkrankung, dem M. Paget, überlagert => s. unten:

Denn zum radiologischen Erscheinungsbild des M. Bechterew passen nicht die ausgeprägten hypertrophen knöchernen Veränderungen der thorakalen Wirbelsäule und der angrenzenden Rippenpaare. Sie sind vielmehr Ausdruck einer zweiten, die erste Grunderkrankung überlagernden Knochenkrankheit, die im zeitlichen Verlauf nachgeordnet und später, also metachron, entstanden sein muss. Bildmorphologisch handelt es sich hierbei um eine Osteodystrophia deformans Paget.
Die folgenden radiologischen pathomorphologischen Merkmale sprechen für einen M. Paget: (4)
die Vergröberung der befallenen Skelettabschnitte (BWK und deren dorsale Anhangsgebilde, befallene Rippenköpfchen und Rippenhälse);

  • die Verdickung und Trabekularisierung der Wirbelkörperkortikalis (Osteitis!);
  • die andeutungsweise nachweisbare, strähnig-fleckige, irreguläre Verdickung und Kondensierung der BWK-Trabekel (die aufgrund der durchgängigen ventralen und dorsalen Verknöcherungen und der dadurch bedingten druckentlasteten Zonen jedoch z.T. resorbiert worden sind);
  • das erhaltene vertebrale Fettmark (es werden regelmäßig Dichtewerte unter 0 HE angetroffen).
    Zudem erfolgte im Mai 2016 eine Ganzkörper-Skelettszintigraphie. Sie zeigte eine massive multisegmentale Mehrbelegung nahezu der gesamten BWS und ihrer angrenzenden Rippenpaare, topographisch in guter Übereinstimmung mit dem oben gezeigten CT-Befallsmuster. Knochenszintigraphisch aber kein Anhalt auf eine knochenstoffwechselaktive Metastasierung des Prostatakarzinoms (nuklear-medizinische Bewertung).

Was macht diesen Fall so bemerkenswert?
Es ist der Umstand, dass zwei ätiologisch differente entzündliche Knochenerkrankungen in konsekutiver zeitlicher Abfolge nacheinander abgelaufen sind und sich dabei (an der Brustwirbelsäule) überlagerten. Dabei „nutzt“ der zeitlich später einsetzende M. Paget die vorausgegangene ankylosierende „Vorarbeit“ des M. Bechterew, um sich entlang der ankylotischen Knochenbrücken per continuitatem sowohl innerhalb der Brustwirbelsäule als auch in die benachbarten Rippenpaare auszudehnen. Zwar gibt es durchaus einen polyostotischen Befall des M. Paget, doch zeigt der vorliegende Fall die kontinuierliche Ausbreitung, so dass von einem monostotischem Befall eines BWK ausgegangen werden kann, der sich dann über die bereits existenten postentzündlichen Knochenbrücken weiter ausdehnt. Beweisend hierfür ist u.a. die asymmetrische Ausbreitung auf einer BWK-Höhe, wo eine nicht-synostosierte Rippe vom Pagetwirbel nicht infiltriert wird, während auf die ankylosierte kontralaterale Rippe der M. Paget „übergesprungen“ ist. Somit nimmt die aktuell schmerzverursachende Paget-Erkrankung die Bechterew-versteifte BWS als „Leitschiene“, um sich ungehindert über mehrere BWK-Segmente einerseits und über mehrere Rippenpaare andererseits auszudehnen.

Die Ausbreitung des M. Paget erfolgt dabei stets über den kortikalen bzw. kompaktären Knochen („the cutting cone of bone resorption“ beim langen Röhrenknochen, vertebrale Volumenzunahme und Vergröberung beim Wirbelkörper), während der Markraum niemals infiltriert wird. Die Kompakta bzw. Kortikalis wird gleichermaßen „aufgeblättert“. Die Osteitis deformans selbst führt lediglich zu einer strähnigen Vergröberung der Trabekel, läßt aber das präexistente Markraumfett unbeeinträchtigt. (4) Dies gilt für Röhrenknochen und Wirbelkörper gleichermaßen. Allerdings lassen die belastungsadaptativen knöchernen Veränderungen infolge der multisegmentalen Ankylosierung diese trabekulären vertebralen Veränderungen des M. Paget im vorliegenden Fall nicht mehr klar erkennen.
Wichtig in diesem Zusammenhang ist die Bemerkung, dass der M. Paget aktiv ist und auch aktiv bleibt und sich somit immer weiter ausbreitet (ca. 1 cm/Jahr beim Röhrenknochen (4)). Diese persistierend hohe Knochenstoffwechselaktivität wird durch die dokumentierte, jahrzehntelange Erhöhung der alkalischen Phosphatase einerseits, andererseits aber auch durch die starke szintigraphische Mehrbelegung bewiesen.

Differentialdiagnosen, die auch in den Zusendungen als Diagnosen angegeben wurden:

  1. SAPHO (Synovitis – Akne – Pustulose – Hyperostose – Osteitis)
    Diese akronymale Bezeichnung einer autoimmunologisch verursachten, abakteriellen Knochen- und Gelenkentzündung ist heute zugunsten der Bezeichnungen PAO (Pustulose Arthro-Osteitis) oder PEO (Pustulose Enthesio-Osteitis) nach dem Skibo- bzw. Enthesitis-Konzept n. Freyschmidt wieder weitgehend verlassen worden. (5) Tatsächlich teilt der vorliegende Fall aufgrund des M. Bechterew (gleichfalls eine enthesitische Erkrankung) einige Charakteristika der SAPHO-Erkrankung, jedoch fehlen die beim SAPHO-Syndrom oft stark ausgeprägten Sklerosereaktionen (des Markraumes), die häufige Mitbeteiligung der SC-Gelenke und die kompakte, dichte Hyperostose. Letztere unterscheidet sich morphologisch deutlich von der mehr strähnigen und aufgeblättert wirkenden Verknöcherung beim M. Paget. Die homogene, symmetrische ISG-Ankylose ist zudem sehr untypisch für das SAPHO-Syndrom.
  2. Psoriasis-Osteoarthropathie
    Diese entzündliche Gelenkerkrankung kann das Achsenskelett befallen, häufig dabei auch die BWS, nicht selten multisegmental und auch polytop. (6) Da es sich um eine systemische Enthesitis handelt, trifft man typischerweise auf osteoproliferative Veränderungen an den Kapsel-Band-Insertionen der Wirbelsäule einschließlich ihrer Gelenke (Psoriasisspondyloarthritis). Primär ankylosierende Veränderungen sind untypisch und treten typischerweise erst im Verlauf durch sekundäre postentzündliche (mixta-)spondylophytäre Überbauungen auf. (7). Tatsächlich kann die Psoriasisspondyloarthritis der Spondylitis ankylosans radiologisch ähneln, allerdings weist die Psoriasis neben erosiven vertebralen Resorptionen wesentlich deutlichere proliferative hyperostotische Veränderungen und paraspinale Ossifikationen auf. Kontinuierliche Verknöcherungen (mit Markraumfett) wie im vorliegenden Fall gehören nicht zum Spektrum der Osteoarthropathia psoriatica.
  3. DISH (Diffuse Idiopathische Skelett-Hyperostose; historisch: M. Forestier)
    Per definitionem müssen 4 benachbarte WK durch überschießende Ossifikationen miteinander ankylosiert sein. Dies wäre in unserem Fall zwar gegeben, jedoch ist das vorliegende pathomorphologische Bild different: die DISH zeigt typischweise wulstartige Ossifikationen an den Vorder- und Seitenfronten der WK entlang der Bandstrukturen (vorderes/hinteres Längsband (OPLL)) bzw. sonstigen straffen Bindegewebes in WS-Nähe. (8) Forestier selbst beschrieb diese Ossifikationen als „zuckergussartig“. (9) Darüberhinaus werden auch Ossifikationen der Ligg. flava, der intervertebralen Gelenkkapseln und der paraartikulären Weichteile beobachtet. Dieser stark hypertrophe knöcherne Aspekt fehlt in unserem Fall; es überwiegt das durchgängig ankylosierende Erscheinungsbild mit einer eher gleichmäßigen und durchgängigen Ossifikation (z.B. des vorderen Längsbandes). Am ISG führt die DISH zwar auch zur Versteifung, aber anders als beim M. Bechterew nicht durch direkte (post-)entzündliche Ankylose des Gelenkes, sondern über hypertrophe „verklammernde“ iliosakrale Kapsel- und Bandverknöcherungen („Scheinverlötung“).
  4. Prostatakarzinom-Metastasen
    Diese Entität wurde zwar nur einmal als mögliche Zweiterkrankung genannt, stellt aber eine wichtige diff.-diagnostische Überlegung dar, die sich oft im klinischen Alltag tatsächlich stellt. Männliches Geschlecht und höheres Alter würden bei unserem Fall schon einmal dafür sprechen, ebenso ein ausgedehnter, diffus-disseminierter metastatischer Knochenbefall wäre nicht ungewöhnlich, selbst wenn ein Prostatakarzinom noch nicht bekannt gewesen wäre (Erstmanifestation durch Metastasen)(10,11).
    Das Risiko in diesem Fall bei einem Gleason-Score von 9 Knochenmetastasen zu entwickeln, wäre tatsächlich hoch gewesen, auch wenn der PSA-Wert von 24 ng/mL eher dagegen gesprochen hätte. Wiederaufgetretener Rückenschmerz – wie im vorliegenden Fall – wäre in jedem Fall ein Alarmsignal.
    Da der Autor selbst über einen dokumentierten Fall verfügt, bei dem sich tatsächlich ein metastasiertes Prostatakarzinom per continuitatem über mehrere WK-Segmente bei ankylosierter WS-Erkrankung fortgesetzt hat, wäre auch dieses Ausbreitungsmuster wie in unserem Fall denkbar.
    Rein bildmorphologisch spräche Folgendes dagegen:

    – die geringe osteoblastische Reaktion/Infiltration und die fehlende kortikalisüberscheitende Ausbreitung des metastatischen Befalls;

    – vor allem aber der intramedulläre Fettnachweis innerhalb der betroffenen Wirbelkörper, der eine maligne Tumorinfiltration nahezu ausschließt.

    Einen entsprechenden (klinischen) Verdacht vorausgesetzt (z.B. erhöhtes PSA im Serum), würde man allerdings zum definitiven Ausschluß okkulter oder durch die hier vorliegenden Skelettvorerkrankungen tatsächlich ein PSMA-PET-CT durchführen, welches mit ausreichend hoher Sensititiviät und vor allem Spezifität einen fokalen (oder diffusen) metastatische Herdbefall durch ein Prostatakarzinom erkennen bzw. ausschließen kann. Auch das MRT wäre in der Lage, zumindest eine suspekte Knochenmarksinfiltration (die für den M. Paget ungewöhnlich wäre) zu erkennen, allerdings bliebe dann in diesem Fall nur die bioptische Klärung dieses Befundes (was beim positiven PSMA-PET nicht erforderlich wäre).
    Tatsächlich wurde später, d.h. bereits postoperativ im September 2016, ein PSMA-PET-CT durchgeführt. Dieses wies – außer einem pathologisch speichernden iliakalen Lymphknoten – keine spezifische Skelettmehrbelegung durch das Prostatakarzinom auf (Überlagerung durch die deutliche hypermetabole Knochenstoffwechselaktivität des M. Paget.)

  5. Fibröse Dysplasie (FD)
    Obwohl diese Diagnose auch nur einmal genannt wurde, stellt sie eine durchaus ernstzunehmende Differentialdiagnose dar (12). Zwar wird das Achsenskelett nur sehr selten von der FD befallen, dennoch sind exzessive polyostotische Fälle der FD mit vertebralem und kostalem Befall beschrieben worden. (13) Anders als im vorliegenden Fall, würde die FD primär den Markraum befallen, dann expandieren und den Knochen (WK und Rippen) lokal erheblich „auftreiben“. In unserem Fall hingegen ist zwar die Kortikalis/Kompakta verdickt bzw. trabekuliert, wird aber nicht destruiert und der Markraum enthält – neben Sklerosen – im wesentlichen Fettmark. Desweiteren stellt zwar das Mattglasphänomen einen nahezu pathognomonischen Befund der fibrösen Dysplasie dar, es kann aber auch fehlen, wie z.B. beim pagetoiden oder lytisch-zystischen Typ der FD. Daraus können sich im Einzelfall erhebliche diff.-diagnostische Probleme ableiten. Die Knochenszintigraphie ist auch bei der aktiven Form der FD positiv, jedoch meist nicht so ausgeprägt wie in unserem Fall des M. Paget. Auch hier wäre die MRT ein guter „decision maker“, da FD-Herde praktisch kein Fett enthalten (unabhängig von ihrem Typ), der Markraum des Paget-Knochens hingegen schon.

Abschließende kritische Würdigung des vorgestellten Falles:
Der Fall stellt das ungewöhnliche Zusammentreffen zweier entzündlicher Knochenerkrankungen an der BWS und den angrenzenden Rippen dar, wobei die zeitlich spätere Erkrankung (M. Paget) die zeitlich vorangegangene krankheitsbedingte Knochenveränderung quasi als Leitschiene nimmt, um sich sekundär polyostotisch auszudehnen. Durch diese gegenseitige Beeinflussung und morphologische Umformung verlieren beide Erkrankungen teilweise ihre typischen Erscheinungsbilder. Erschwerend kam der Umstand hinzu, dass der Patient zum Zeitpunkt der Präsentation auch noch an einem fortgeschrittenen high-risk-Prostata-Karzinom litt, welches gleichfalls zur disseminierten Skelettmetastasierung befähigt wäre. Letzteres konnte aber PSMA-szintigraphisch ausgeschlossen werden.
Sicherlich wäre im konkreten Fall eine MRT diagnostisch durchaus hilfreich gewesen in Hinblick auf die bessere Markraumbeurteilung (Markraumfett vs. Infiltration). Warum sie nicht erfolgte, ist nicht mehr rekonstruierbar.
Zudem muss diskutiert werden, ob nicht doch eine bioptische Sicherung und histologische Abklärung des thorakokostalen Befundes zielführend gewesen wäre. Prinzipiell muss dies bejaht werden. Allerdings hätte in einem solchen Falle eine sorgsame Auswahl der Biopsiestelle getroffen werden müssen, um ggfs. falsch-negative Biopsien aus nicht repräsentativen Regionen zu vermeiden. Hierzu wiederum wäre – neben Skelettszintigraphie und PSMA-PET – auch und vor allem eine MRT notwendig gewesen zur Darstellung nicht-fetthaltiger, d.h. möglicher tumorinfiltrierter Knochenareale.
So wurde der Fall rein bildmorphologisch „gelöst“ und durch den Verlauf bestätigt.

Dr. Thomas Grieser, Augsburg

Anmerkung und Literatur:
*Der Einfachheit und Kürze wegen wird im folgenden nur noch der alte Begriff Spondylitis ankylosans M. Bechterew verwendet, wohl wissend, dass diese Bezeichnung heute zunehmend verlassen wird zugunsten der Begriffe der klass. systemischen Enthesitis bzw. der (prädominant) axialen Spondyloarthritis.

  1. Freyschmidt J: Systemische Enthesitiden. In: Skeletterkrankungen. J Freyschmidt. 4. Aufl., Springer-Verlag Berlin – Heidelberg 2016: S. 771-790.
  2. Chang EY et al.: Adult inflammatory arthritides: what the radiologist should know. RadioGraphics 2016; 36: 1849-1870.
  3. Kainberger F: Spondylarthritis. In: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke. K Bohndorf, H Imhof, K Wörtler (Hrsg.); 3. Aufl., Thieme-Verlag Stuttgart 2014: S. 463-468.
  4. Freyschmidt J: Ostitis deformans. In: Skeletterkrankungen. J Freyschmidt. 4. Aufl., Springer-Verlag Berlin – Heidelberg 2016: S. 462-495.
  5. Freyschmidt J: Tumorähnliche Knochenveränderungen bei pustulöser Arthroosteitis (PAO) oder pustulöser Enthesioosteitis (PEO) oder SAPHO-Syndrom. In: Knochentumoren. J Freyschmidt, H Ostertag, G Jundt. 3. Aufl., Springer-Verlag Berlin – Heidelberg 2010: S. 912-916.
  6. Baraliakos X et al.: The involvement of the spine in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2015; 33(5), Suppl 93: 31-35.
  7. Poggenborg RP et al.: Imaging in psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2016; 41(4): 593-613.
  8. Roemer F: Diffuse idiopathische Skeletthyperostose. In: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke. K Bohndorf, H Imhof, K Wörtler (Hrsg.); 3. Aufl., Thieme-Verlag Stuttgart 2014: S. 456.
  9. Resnick D et al.: Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) (ankylosing hyperostosis of Forestier and Rotes-Querol). Semin Arthritis Rheum 1978; 7(3): 153-187.
  10. Pottecher P et al.: Late-onset spondyloarthropathy mimicking multiple osteoblastic metastases. Joint Bone Spine 2012; 79(5): 517.
  11. Fischer CP et al.: Presumptive late-onset ankylosing spondylitis simulating osteoblastic skeletal metastasis in a patient with a history of prostate carcinoma: A diagnostic challenge. J Chiropr Med 2015; 14(4): 259-264.
  12. Wagner Ph et al.: Fibröse Dysplasie – Morbus Paget: Möglichkeiten der Differenzierung. DMW – Deutsche Med Wschr 2002; 127(43): 2264-2268.
  13. Freyschmidt J: Fibröse Dysplasie (FD). In: Knochentumoren. J Freyschmidt, H Ostertag, G Jundt. 3. Aufl., Springer-Verlag Berlin – Heidelberg 2010: S. 762-800.